Papst Leo X. (1475–1521) setzte nicht nur Martin Luther zu, sondern auch die Syphilis
Seit Ende der 1990er-Jahre erleben die Syphilis und die Gonorrhoe eine Renaissance. Diese gehören, neben dem in unseren Breiten sehr selten vorkommenden Ulcus molle und Lymphogranuloma venereum, zu den so genannten klassischen Geschlechtskrankheiten, deren Behandlung und Nachkontrolle durch ein Geschlechtskrankheitengesetz geregelt ist. Das Spektrum von sexuell übertragbaren Erkrankungen, den „sexually transmitted infections“, international kurz als STI bezeichnet, ist allerdings wesentlich größer als diese vier hier definierten Infektionen.
1. Syphilis
Erreger der Syphilis (Lues) ist die Spirochaete Treponema pallidum. Syphilis wird in erster Linie durch Schleimhautkontakt übertragen und kann während einer Schwangerschaft auch von der infizierten, unbehandelten Mutter auf den Fötus übergehen (Lues connata).
In den westeuropäischen Staaten stieg die Inzidenz der Syphilis ab dem Jahr 2000 deutlich an. Zu Beginn war dies migrationsbedingt vor allem bei heterosexuellen Menschen zu verzeichnen, nun sind von den frischen Infektionen insbesondere MSM (men having sex with men) betroffen.
1.1 Klinik & Stadieneinteilung
Die Syphilis wird in unterschiedliche Stadien eingeteilt. Nach einer Inkubationszeit von ungefähr drei Wochen tritt im regionalen Primärstadium die typische Primärläsion (Papel, Ulkus) an der Eintrittspforte auf. Gleichzeitig kommt es zu einer indolenten regionalen Lymphadenopathie.
Nach Abheilen der Primärläsion beginnt nach neun bis zwölf Wochen das Sekundärstadium. Dieses ist gekennzeichnet durch Bakteriämie, Allgemeinsymptomen und variablen Haut- und Schleimhautsymptomen sowie generalisierter Lymphadenopathie. Unbehandelt verläuft dieses Sekundärstadium chronisch rezidivierend für etwa ein Jahr.1)
Das symptomfreie Intervall nach dieser Phase, aber noch innerhalb des ersten Jahres nach der Infektion, wird als Frühlatenz bezeichnet. Danach folgt der Übergang in die ebenfalls asymptomatische Spätlatenz, in welcher die Infektion ausschließlich über eine serologische Untersuchung nachgewiesen werden kann. Zwei Drittel der Patienten bleiben lebenslang – auch ohne Therapie – in diesem Stadium. Das restliche Drittel kann Symptome des so genannten Tertiärstadiums entwickeln. Dieses äußert sich als tuberöse Sklerose, als Gummen, die auch Organe betreffen können, und selten als granulomatöse Reaktionen über die Haut. Zum Tertiärstadium der Syphilis gehören außerdem die Neurosyphilis mit Befall des Zentralnervensystems (ZNS) und die kardiovaskuläre Syphilis mit Auswirkungen auf das Herz-Kreislauf-System.
Prinzipiell ist eine ZNS-Beteiligung aber in allen Stadien der Syphilis möglich. Typische klinische Manifestationen sind in der Frühsyphilis die syphilitische Meningitis, die heute seltene Tabes dorsalis (in der Tertiärsyphilis) und die progressive Paralyse. Bei 30 Prozent der Patienten ist eine Neurosyphilis asymptomatisch und kann nur über eine Liquordiagnostik nachgewiesen werden.
Nach den Richtlinien der Centers for Disease Control (CDC) wird das Primär-, das Sekundärstadium und die Frühlatenz bis zu einem Jahr nach der Infektion als Frühsyphilis bezeichnet, alle späteren Stadien – Tertiärstadium bzw. Spätlatenz bzw. eine latente Syphilis unbekannter Dauer – als Spätsyphilis.
1.2 Diagnostik
Neben Anamnese und klinischer Untersuchung kommt verschiedenen direkten und indirekten Nachweismethoden Bedeutung zu.
Die definitive Diagnose des Primärstadiums der Syphilis erfolgt in der Dunkelfeldmikroskopie durch Erregernachweis aus dem Primäraffekt.
Serologische Tests werden beim Screening und bei Verdacht auf Syphilis eingesetzt. Es gibt nicht treponemenspezifische Tests (z.B. der Venereal-Disease-Research- Laboratory/VDRL-Test) und treponemenspezifische Tests wie der Treponema-pallidum- Partikelagglutinationstest (TPPATest) sowie der Enzymimmunoassay (EIA) oder der Fluoreszenz-Treponema-Antikörper- Absorptionstest (FTA-abs-Test). Für das Screening, also als Suchtest, muss unbedingt ein treponemenspezifischer Test angewendet werden. Schwangere werden im Rahmen des Mutter-Kind-Passes bereits in der Frühschwangerschaft serologisch getestet, und auch hier muss ein treponemenspezifischer Test verwendet werden.
Nontreponemale Tests sind als Suchtests ungeeignet, da sie nicht spezifisch sind und falsch positive Tests vorkommen beziehungsweise diese Tests nach Jahren ohne Behandlung auch negativ werden können. 30 Prozent der unbehandelten Patienten in der Spätlatenz haben einen negativen VDRL. Diese Tests korrelieren außerdem mit der Krankheitsaktivität und werden daher zur Überprüfung des Therapieerfolgs herangezogen. Dieser Test wird austitriert und quantitativ angegeben. Die Titer fallen in der Regel nach einer Behandlung ab, und schließlich wird der Test nicht reaktiv.
Anders verhalten sich Treponemen-spezifische Antikörpertests. Diese bleiben ungeachtet der Behandlung oder der Krankheitsaktivität lebenslang positiv und sind nicht geeignet, ein Ansprechen auf die Behandlung zu überprüfen.2)
1.3 Therapie
Da Treponema pallidum in vielen Behandlungsjahren keine Resistenz gegen Penicillin entwickelt hat, ist Penicillin G nach wie vor das Mittel der Wahl bei der Behandlung der Syphilis in allen Erkrankungsstadien. Die empfohlene Therapie ist in Tabelle 1 dargestellt.
In der Schwangerschaft ist Penicillin G die einzige Substanz mit dokumentierter Wirksamkeit. Patientinnen mit Penicillinallergie sollten desensibilisiert und mit Penicillin behandelt werden.
Die Jarisch-Herxheimer-Reaktion ist eine harmlose akute febrile Reaktion, die innerhalb von 24 Stunden nach Beginn jeder Syphilistherapie, also nur nach der ersten Penicillininjektion, auftreten kann, insbesondere im treponemenreichen Frühstadium der Syphilis. Häufig wird sie von Kopfschmerzen, Myalgie und allgemeinem Krankheitsgefühl begleitet. Präventiv kann systemisch 1mg Prednisolonäquivalent/kg- KG p.o. 30–60 Minuten vor der ersten Injektion gegeben oder symptomatisch Antipyretika eingesetzt werden.2)
1.4 Kontaktpersonen
Personen, die Sexualkontakt mit dem Erkrankten hatten, sollten unabhängig vom Krankheitsstadium des Erkrankten klinisch und serologisch untersucht werden. Die CDC empfiehlt jedenfalls eine Behandlung der Kontaktpersonen abhängig vom Expositionszeitpunkt, vom Krankheitsstadium und den Untersuchungsergebnissen.
2. Gonorrhoe
Die Infektion mit Neisseria gonorrhoeae, gramnegativen Diplokokken, verläuft bei zehn Prozent der Männer und bei 50 bis 80 Prozent der Frauen symptomlos. Die pharyngeale und rektale Gonorrhoe sind in 90 Prozent asymptomatisch.
Die Inzidenz der Gonorrhoe hängt vom sozialen Status sowie von wechselnden Sexualkontakten, Homosexualität oder Gonorrhoe in der Anamnese ab. Die Dunkelziffer wird als sehr hoch eingeschätzt.
2.1 Klinik
Bei Frauen verläuft die Infektion oft unspezifisch und weniger symptomatisch als bei Männern – oft überhaupt symptomlos. Es kann zu Dysurie, Fluor und Zwischenblutungen kommen, bei der Untersuchung ist eine Zervizitis festzustellen. Auch bei Männern können jegliche Symptome fehlen. Es können jedoch innerhalb von ein bis vierzehn Tagen Beschwerden auftreten, etwa eine akute Urethritis mit Dysurie und eitrigem Ausfluss.
Bei beiden Geschlechtern können die Erreger aufsteigen. Bei Männern drohen in diesem Fall Epididymitis sowie Prostatitis und bei Frauen Salpingitis und Peritonitis (PID, pelvic inflammatory disease), die zur Unfruchtbarkeit bzw. Sterilität führen können. Extragenitale Manifestationen stellen die anorektale und die pharyngeale Gonorrhoe dar. Als seltene, aber schwere Komplikation gilt die Gonokokkensepsis.3)
2.2 Diagnostik
Die Methlyenblau- und Gramfärbung kann aufgrund der hohen Sensitivität bei 90 bis 95 Prozent der symptomatischen Männer als diagnostischer Test herangezogen werden. Diese Methode ist bei asymptomatischen Männern mit einer Sensitivität von 50 bis 75 Prozent und bei Frauen mit 50 Prozent (Abstrich aus der Endozervix) bzw. 20 Prozent (Abstrich von der Urethra) nicht ausreichend. Hier werden PCR und andere Amplifizierungstests sowie der Kulturnachweis eingesetzt.
Der Erregernachweis mittels Kultur ermöglicht die Erstellung eines Antibiogramms und damit auch eine Resistenzbestimmung. So kann eine gezielte Therapie initiiert werden. Bei Kindern oder bei Verdacht auf sexuellen Missbrauch ist aus forensischen Gründen vor Beginn einer antibiotischen Therapie ein Kulturnachweis erforderlich.
DNA/RNA-Amplifizierungsmethoden werden bereits kommerziell angeboten. Sie ermöglichen einen DNA-Nachweis von Neisseria gonorrhoeae im Urin sowie Urethral- und Zervikalabstrich. Ein Vorteil dieser Methode besteht in der Möglichkeit, gleichzeitig auf Chlamydien zu testen. Ein weiterer wichtiger Gewinn gegenüber der transportempfindlichen Kultur liegt darin, dass das Material für den DNA-Nachweis in der Praxis abgenommen und ins Labor weitergeleitet werden kann. Nachteile sind die fehlende Möglichkeit einer Prüfung auf Resistenzen und auf Kreuzreaktionen mit anderen Neisserien.
Gleichzeitig mit der Diagnostik auf Gonorrhoe sollte auch auf andere STI untersucht werden. Obligatorisch ist dabei eine Untersuchung auf Syphilis, die zum Zeitpunkt der Gonorrhoe und zwei Monate später erfolgt. Grund dafür ist, dass eine gleichzeitig mit der Gonorrhoe erworbene Syphilis aufgrund der längeren Inkubationszeit und die bereits für die Gonorrhoe durchgeführte Antibiotikatherapie maskiert bleiben und daher übersehen werden kann.
Des Weiteren sollten nach HIV und Chlamydien gesucht werden. Da bei Letzterer eine hohe Koinfektionsrate bei Gonorrhoe besteht, wird eine epidemiologische Simultanbehandlung immer dann empfohlen, wenn eine Abklärung auf Chlamydien nicht möglich ist.2,4)
2.3 Therapie
Ein großes Problem bei der Therapie der Gonorrhoe stellt die Resistenzentwicklung von Neisseria gonorrhoeae dar. Während lange Zeit Penicillin das Mittel der Wahl in der Therapie der Gonorrhoe war, zeigen sich heute Resistenzraten von bis zu mehr als 20 Prozent. Doch nicht nur gegen Penicillin entwickelt der Erreger eine Abwehr – auch gegen Tetrazykline sind hohe Resistenzraten nachgewiesen. Zudem ist eine steigende Resistenzrate gegen die Chinolone festzustellen. Hier erhöhte sich die Resistenzrate innerhalb der letzten zehn Jahre um ein Vielfaches und liegt derzeit in Österreich bei etwa 60 Prozent.4)
So sind derzeit bei der Behandlung der Gonorrhoe die Cephalosporine der dritten Generation Mittel der ersten Wahl (Cefixim) und Mittel der zweiten Wahl (Ceftriaxon). Die Therapie der unkomplizierten genitoanalen Infektion bei Erwachsenen ist in Tab. 2 dargestellt.
Sexuelle Kontaktpersonen von Gonorrhoe- Patienten der letzten 60 Tage sollten jedenfalls untersucht und behandelt werden. 3. Lymphogranuloma venereum Erreger einer anderen meldepflichtigen Geschlechtskrankheit, dem Lymphogranuloma venereum (LGV), ist Chlamydia trachomatis, Serotyp 1–3. Die Bedeutung für Österreich liegt aktuell darin, dass hier so wie in anderen europäischen Staaten seit 2004 ein Anstieg dieser Infektion verzeichnet wird. Hier sind insbesondere HIV-infizierte MSM betroffen. Dabei handelt es sich vorwiegend um anorektale Verlaufsformen. Weitere Verlaufsformen sind Manifestationen in der Genital- und Inguinalregion.
3.1. Klinik
Typisch ist eine einseitige inguinale bzw. femorale Lymphadenopathie. Ein eventuelles selbstlimitierendes initiales genitales Ulkus oder eine Papel ist bei der Erstbegutachtung meist schon abgeheilt. Rektale Exposition kann bei Frauen oder MSM zu Proktokolitis mit entsprechender Symptomatik führen. Wird das LGV nicht frühzeitig behandelt, ist die Entwicklung chronischer kolorektaler Fisteln oder Strikturen möglich.2)
3.2 Diagnostik
Die Diagnose erfolgt wie bei okulogenitaler Chlamydieninfektion mittels DNA- oder RNA-Amplifikationsverfahren. Eine Identifizierung der Subtypen ist bei entsprechender Klinik nicht zwingend notwendig.
Die Durchführung einer Syphilis- und HIV-Serologie wird empfohlen. Vor allem die HIV-Koinfektionsrate ist bedingt durch die vorwiegend betroffenen MSM sehr hoch.4)
3.3 Therapie
Die Therapie besteht in Doxycyclin 100mg p.o./2xtgl. über 21 Tage, alternativ kommen Erythromycin oder Cotrimoxacol zum Einsatz. Bei inguinaler Abszedierung ist eventuell eine Inzision notwendig, ansonsten wird eine chirurgische Intervention selten erforderlich.4)
4. Ulcus molle
Ursache des Ulcus molle (engl. chancroid) ist eine Infektion mit dem Bakterium Haemophilus ducreyi. Die Erkrankung tritt vor allem in den Tropen (Afrika, Karibik), seltener in Europa auf.
4.1. Klinik & Diagnostik
Der definitive Nachweis des Erregers kann nur durch ein spezielles Kulturmedium erbracht werden, das allerdings nicht überall erhältlich ist. Die Sensitivität des Tests liegt jedoch unter 80 Prozent.
Neben der wichtigen Anamnese (Tropenreise!) gibt die Kombination eines schmerzhaften genitalen Ulkus mit einer schmerzhaften eitrigen inguinalen Lymphadenopathie bereits einen guten Hinweis auf die Krankheitsidentifizierung. Die Diagnose wird dann wahrscheinlich, wenn beim Patient keine anderen Ursachen für das genitale Ulkus gefunden werden können, die naheliegender sind: Also Infektionen mit T. pallidum oder Herpes simplex. Zusätzlich sollte eine HIV-Serologie durchgeführt werden. 4)
4.2 Therapie
Zur Therapie des Ulcus molle werden Azithromycin, Ceftriaxon, Ciprofloxacin (KI Gravidität) und Erythromycin (bei Gravidität) eingesetzt. Eine Kontrolluntersuchung erfolgt drei bis sieben Tage nach Therapiebeginn. Die Untersuchung und Behandlung des Partners sind jedenfalls obligatorisch.4)
Redaktion: Dr. Michaela Steiner
Dieser Text wurde wissenschaftlich geprüft von Univ.-Prof. Dr. Alexandra Geusau, Abteilung für Immundermatologie und infektiöse Hautkrankheiten, AKH & Medizinische Universität Wien. Ärztlicher Fortbildungsanbieter: Universitätsklinik für Dermatologie, MedUni & AKH Wien
Lecture Board:
Dr. Claudia Heller-Vitouch
Ambulatorium für
Pilzerkrankungen und andere venero-dermatologische
Infektionen Wien
Prim. Univ.-Prof. Dr. Andreas Steiner
Vorstand
der Dermatologischen Abteilung
KH Hietzing
mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel, Wien
Quellen:
- Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften. Leitlinien der Deutschen STD-Gesellschaft 2010. Diagnostik und Therapie der Syphilis. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 059/002 E
- Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. Department of health and human services Centers for Disease Control and Prevention MMWR 2010;59/RR-12
- CDC: Sexually transmitted diseases: Gonorrhea – Fact sheet
- Leitlinien zur Therapie der klassischen Geschlechtskrankheiten
und Sexually Transmitted Infections,
erstellt von der Arbeitsgruppe für STD und
dermatologische Mikrobiologie der Österreichischen
Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie
2009.
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