DRESDEN – Beim komplexen regionalen Schmerzsyndrom denkt man spontan an ältere Patientinnen nach Radiusfraktur. Doch auch junge Leute bekommen den „Sudeck“ – häufiger, als man denkt. Die Behandlung beruht auf drei Säulen: Physiotherapie, Schmerztherapie und begleitende Psychotherapie, wie „Der Unfallchirurg“ berichtet.

Das komplexe regionale Schmerzsyndrom (CRPS) bezeichnet eine schmerzhaft e Symptomatik, die nicht im Verhältnis zum „initialen Ereignis“ steht. Zudem sind sensorische Störungen wie Allodynie und Hyperalgesie sowie motorische und autonome Dysfunktionen möglich. In über 90 Prozent der Fälle tritt das CRPS nach einer Bagatellverletzung auf.

• Beim CRPS Typ I findet sich keine Nervenläsion.
• Das CRPS Typ II ist mit einer Nervenläsion verbunden, doch diese erklärt die klinische Schmerzsymptomatik nicht hinreichend.

Pubertierende Mädchen trifft es besonders häufig

Experten gehen inzwischen davon aus, dass das CRPS bei Kindern und Jugendlichen häufiger vorkommt, als die spärlichen Berichte vermuten lassen – meist manifestiert es sich zwischen dem achten und 16. Lebensjahr. Besonders oft betroffen sind pubertierende Mädchen mit Beschwerden an der unteren Extremität. Weder bildgebende Verfahren noch Laboruntersuchungen liefern verlässliche Anhaltspunkte für ein CRPS.

So basiert die Diagnose ausschließlich auf dem klinischen Beschwerdebild, schreibt Prof. Dr. Guido Fitze von der TU Dresden in der Zeitschrift „Der Unfallchirurg“. Dabei gilt ein anhaltender regionaler Schmerz als Leitsymptom. Mittels Schmerzskala sollte versucht werden, die Stärke der Beschwerden zu erfassen. Darüber hinaus werden im diagnostischen Algorithmus verschiedene klinische Symptome erfasst und bewertet (siehe Kasten).

Wie sieht nun die Behandlung aus? Einige Literaturberichte suggerierten, dass das komplexe regionale Schmerzsyndrom bei Kindern und Jugendlichen eine gute Spontanremission zeigt. Daher sehen einige Kollegen von jeglichen therapeutischen Maßnahmen ab. Andere hingegen entscheiden, Kinder in gleicher Weise wie Erwachsene zu behandeln – mit intensiver Physiotherapie und umfangreicher Schmerztherapie bis hin zu Sympathikusblockaden. Auch unter derartigen Regimes wurden vollständige Remissionen beschrieben.

TENS bei Kindern sehr effektiv

Prinzipiell empfohlen wird inzwischen, sich auf drei bewährte Behandlungssäulen zu stützen: Physiotherapie, Schmerzbehandlung und begleitende Psychotherapie. Bei der intensiven Physiotherapie muss man die vom Patienten angegebenen Schmerzgrenzen berücksichtigen. Bei Kindern mit CRPS hat sich die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) als sehr effektiv erwiesen: Sie wird gut akzeptiert, gilt als sicher und sollte daher einen festen Bestandteil der Therapie bilden.

Invasive Schmerzbehandlungen (z.B. medikamentöse Sympathikusblockaden) werden hingegen kontrovers diskutiert. Und von neurochirurgischen Schmerzblockaden, etwa Rückenmarkstimulation oder Sympathektomie, raten Experten bei Kindern gänzlich ab.

Pharmakotherapie bei Kids behutsam angehen

Auch die pharmakologische Schmerztherapie hat nicht nur Fürsprecher: Viele Kollegen, die ausschließlich auf intensive Physiotherapie setzen, verzichten auf eine analgetische Basistherapie. Für andere Autoren stellt die Schmerzmedikation eine unverzichtbare Maßnahme dar, sie setzen z.B. Paracetamol, nicht steroidale Antiphlogistika, Opioide und Steroide ein. Zur Anwendung kommen teilweise sogar trizyklische Antidepressiva, Antikonvulsiva oder Bisphosphonate. Doch angesichts potenzieller Nebenwirkungen und teils nicht vorhandener Zulassung für Kinder sollte die Pharmakotherapie behutsam angewendet werden, so Prof. Fitzes Fazit.

Fast alle Kinder erreichen komplette Remission

Als unbestrittener Bestandteil der Behandlung gilt begleitende Psychotherapie. Subjektive Aspekte des Schmerzerlebens, der Schmerztoleranz und -bewältigung sind dabei zu thematisieren, ggf. sollten Familienangehörige einbezogen werden. Die Prognose des CRPS bei Kindern ist gut: Bis zu 97 Prozent der behandelten Patienten erreichen eine vollständige Remission. Doch Rezidive müssen bei bis zu 30 Prozent der Patienten einkalkuliert werden – durchaus mit anderer Ausprägung und Lokalisation.

eno

* International Association for the Study of Pain Guido Fitze, Unfallchirurg 2011; 114: 411–416