Rückenschmerzen ist der gemeinsame Begriff einer komplexen Schmerzsymptomatik ausgehend von der Wirbelsäule und den ihr benachbarten Weichteilen. Die internationale Diagnoseklassifizierung ICD-10 erfasst unter den Leistungsnummern M40 bis M54 – Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens – insgesamt 83 Einzeldiagnosen. Die deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) zitiert in ihren Leitlinien Rückenschmerzen mit Ausstrahlung in die Beine mit einer Prävalenz von 80 Prozent und anerkennt sie damit nach Kopfschmerzen als häufigstes Problem des mittleren und höheren Lebensalters. In den Daten der Statistik Austria waren Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes, zu denen Rückenschmerzen zählen, die vierthäufigste Entlassungsdiagnose aus dem stationären Bereich im Jahr 2006. Neben dem medizinischen Problem sind Rückenschmerzen also auch gesundheitspolitisch von hoher Relevanz.
Klinische Beurteilung
Die Ursachen von Rückenschmerzen sind äußerst vielfältig und bedürfen einer genauen Diagnostik. Neben der großen Bedeutung der klinischen Untersuchung, welche großteils in den Fachbereich der Neurologen und Orthopäden fällt, spielt die Untersuchung mit bildgebenden Verfahren eine wichtige Rolle.
Zur klinischen Beurteilung ist es hilfreich, Rückenschmerzen in spezifische und unspezifische Rückenschmerzen zu unterteilen:
- Spezifische Rückenschmerzen zeichnen sich durch eine definitive Ursache aus. Hier seien z.B. Wurzelkompressionen, Entzündungen, Tumore oder Frakturen erwähnt. Ursachen für einen radikulären Verteilungstyp, welcher anzeigt, dass eine Nervenwurzel lokaler Irritation unterliegt, sind häufig Bandscheibenvorfälle oder Hypertrophien der Ligamenta flava.
- Unspezifische Rückenschmerzen können durchaus in die Beine ausstrahlend sein, halten sich aber an kein radikuläres Verteilungsmuster. Auch enden sie meist oberhalb der Knie.
Der pseudoradikuläre Schmerz imponiert anamnestisch radikulär, bleibt jedoch ohne Befund im neurologischen Status. Radikuläre Schmerzen treten immer akut oder subakut auf. Ausstrahlender Wirbelsäule Schmerz im entsprechenden Dermatom begleitet von Kribbelparästhesien ist typisch. Hyporeflexie oder Reflexausfälle können vorhanden sein, ebenso wie Lähmungen der zugehörenden Muskeln.
Muskellähmungen sind immer ein Grund, die Abklärung notfallsmäßig abzuhandeln und gegebenenfalls auch die akute chirurgische Intervention zu veranlassen. Klopf- und Druckschmerz sowie Nervendehnungszeichen können vorhanden sein, Pressen oder Husten verstärkt den Schmerz.
Als Besonderheit zu erwähnen ist die Möglichkeit großer medianer Bandscheibenvorfälle mit Obliteration des Spinalkanals und entsprechend multisegmentalen Beschwerden bis hin zum Caudaequina-Syndrom (mit motorischen Ausfällen, Sensibilitätsstörungen, Harn- und Stuhlentleerungsstörungen).
Weiters muss besonders bei nächtlich verstärkt auftretenden Beschwerden an das Vorliegen einer Radikulitis oder eines Tumors gedacht werden.
HWS und BWS
Rückenschmerzen
mit Ursprung in der Halswirbelsäule
(HWS) oder der Brustwirbelsäule
(BWS) sind ebenso alltäglich in der
klinischen Praxis, jedoch, besonders
in der BWS, weniger häufig als LWS-Beschwerden.
Der wesentliche Unterschied dieser
Wirbelsäulenabschnitte im Vergleich
zur LWS ist der, dass der Spinalkanal
hier vom Rückenmark ausgefüllt wird.
Insbesondere Erkrankungen, welche den Spinalkanal einengen, führen demzufolge zu einer Kompression. Die Folgen reichen von Zeichen der langen Bahnen bis hin zur Querschnittsymptomatik. Gesteigerte Reflexe der unteren Extremitäten bis hin zu Kloni, paraspastische Gangstörung und Pyramidenbahnzeichen sind hier zu erwähnen.
Als weitere Auffälligkeit der HWS und BWS findet sich eine geringere Übereinstimmung der bildgebenden Verfahren mit dem Beschwerdebild der Betroffenen. Oft bleibt bei deutlichem Schmerzbild die Bildgebung negativ.
Degenerative Veränderungen
Degenerative Veränderungen betreffen die knöchernen Strukturen der Wirbelkörper, die Bandscheiben, die Intervertebralgelenke und den Bandapparat.
Wirbelkörperdegenerationen können sich in der Bildgebung je nach Schweregrad unterschiedlich äußern. Gute Korrelation mit dem Beschwerdebild der Betroffenen gibt eine Einteilung nach Modic.
Die Veränderungen werden in drei Typen (Modic 1 bis 3) eingeteilt, die sich in ihrem Signalverhalten bei T1- und T2-gewichteten MRT-Sequenzen unterscheiden:
- Modic 1 zeigt einen im Signalverhalten in T1 hypointens und T2 hyperintens veränderten Knochenanteil und entspricht einem Knochenmarksödem als Ausdruck chronischer Belastung.
- Modic 2 verhält sich bei T1 hyperintens und bei T2 isointens. Der Knochen hat sich in Richtung fettige Degeneration weiter verändert.
- Modic 3 zeigt das T1- und T2-Signalverhalten hypointens verändert und entspricht bereits dem sklerotischen Knochenumbau (siehe Abbildungen oben).
Bei Intervertebralchondrose sind eine Degeneration im Bereich des Nucleus pulposus der Bandscheiben sowie Irregularitäten der benachbarten Grundund Deckplatten der Wirbelkörper sichtbar.
Die Bandscheiben verlieren als Zeichen der Degeneration ihr hyperintenses Signal bei T2-Gewichtung in der MRT als Ausdruck des Flüssigkeitsverlusts des zentralen Nucleus pulposus. Die Deckplatten der Wirbelkörper zeichnen sich nicht mehr scharf gegen den Intervertebralspalt ab, sondern verlaufen an ihrer Oberfläche irregulär.
Spondylose
Die Spondylose trifft
den Anulus fibrosus der Bandscheiben
und benachbarten Wirbelkörperkanten.
Es kommt zu Sklerosierungen
des Anulus fibrosus teils mit
Mikrorissen, die Wirbelkörperkanten
zeigen Anbauten im Sinne von Osteophyten.
Beides sind Zeichen der
chronischen mechanischen Belastung.
Die Einrisse im Anulus fibrosus sind Schwachstellen, durch die der Nucleus pulposus der Bandscheibe bei starkem Druck austreten kann, und stellen somit Risikofaktoren für einen Bandscheibenvorfall dar.
Spondylarthrose
Kommt es zu Degeneration
im Bereich der Gelenksfacetten
und der angelagerten Bänder sowie
zu ossären Anbauten in diesem
Bereich, spricht man von Spondylarthrose. Diese Veränderungen
können so massiv
werden, dass sie den Spinalkanal
völlig verschließen
und zu einer Spinalkanalstenose
führen.
Spinalkanalstenose
Die
Spinalkanalstenose ist eine
der Maximalvarianten degenerativer
Veränderungen
der Wirbelsäule. Sie kommt
nahezu ausschließlich im
Bereich der HWS und LWS
vor. Während sie im HWS-Bereich
durch Myelokompression schon bei
geringer Einengung des Spinalkanals
klinisch auffällig wird, dauert es im
Bereich der LWS oft lange, bis Beschwerden
auftreten. Zudem ist ihre
Entwicklung langsam, und die Betroffenen
erzählen oft von langsam
zunehmenden Beschwerden über
Jahre hinweg, bis die Diagnose gestellt
wird.
Das Ausmaß der Stenose wird nach Bildgebung in eine relative und eine absolute Spinalkanalstenose unterteilt. Während der normale Spinalkanal einen Durchmesser von 1,4cm misst, reduziert sich dieser bei relativer Stenose auf 1,2 bis 1,4cm und bei absoluter Stenose auf unter 1,2cm. Nicht selten jedoch ist zum Zeitpunkt der Diagnose der Spinalkanal bereits subtotal obliteriert (siehe Abbildung oben).
Bandscheibenvorfall
Vorwölbungen der Bandscheiben gegen den Spinalkanal oder in das Foramen intervertebrale können als klassischer Bandscheibenvorfall – Diskusprolaps – oder als Bandscheibenvorwölbung – Diskusprotrusion – auftreten.
Der Unterschied liegt in der Mitbeteiligung des Anulus fibrosus. Während bei einem Diskusprolaps der Nucleus pulposus durch einen destruierten Anulus fibrosus in den Spinalkanal prolabiert, kommt es bei der Diskusprotrusion zu einer Vorwölbung der gesamten Bandscheibe mit intaktem Anulus fibrosus.
Ein Bandscheibenprolaps kann sich dabei je nach Ausbreitung auch nach oben oder unten umgeschlagen Platz schaffen. Verliert der Prolaps den Kontakt zur zugehörigen Bandscheibe, nennt man dies Sequester (siehe Abbildungen unten).
Je nach Lage kann man folgende Positionen des Bandscheibenprolaps unterscheiden: ventral, dorsomedian, paramedian, posterolateral, intraforaminal und extraforaminal. Als schwierig in der Akutdiagnostik kann sich mitunter der frische Massenprolaps erweisen. Durch seinen hohen Flüssigkeitsgehalt kann er initial sowohl in der T1- als auch in der T2-Gewichtung schwer erkennbar sein. Das hohe Ausmaß der Beschwerden insbesondere die neurologischen Ausfälle wie Muskellähmungen oder Blasenstörungen stehen hier in krassem Widerspruch zu der vermeintlich unbeindruckenden Bildgebung.
Tumorerkrankungen
Neben den degenerativen Erkrankungen sind an der Wirbelsäule auch Tumorerkrankungen besonders häufig schmerzauslösend. Vorrangig die Mitbeteiligung im Sinne von Metastasierung gefolgt von Tumoren des hämatopoetischen Systems und den primären Knochentumoren. Auf das Gesamtorgan Wirbelsäule bezogen müssen noch Meningen und Myelon mitberücksichtigt werden. Metastatische Absiedelungen an den Meningen sind häufig, im Bereich des Myelon finden sich eher primäre Tumorerkrankungen und nur selten intramedulläre Metastasen.
Die häufigsten Grunderkrankungen bei Wirbelkörpermetastasen sind das Prostatakarzinom beim Mann und das Mammakarzinom bei der Frau. Bei beiden Geschlechtern finden sich häufig Metastasen des Bronchialkarzinoms. Meist sind zuerst die Wirbelkörper betroffen, und erst im Verlauf greift das Metastasengewebe auf die Wirbelbögen und die Dornfortsätze weiter. Zu den frühest erkennbaren Veränderungen zählt hierbei die Signalabnahme bei T1-gewichteten Aufnahmen. Vorsicht ist angezeigt bei Kontrastmittelapplikation. Die Eigenschaft der Metastasen zur Kontrastmittelanreicherung maskiert diese im Bild, sodass nur der Vergleich nativ T1 und post-Kontrast T1 valide für die Beurteilung ist.
Seitens des hämatopoetischen Systems dominiert das Plasmozytom in der Häufigkeit des Vorkommens die Befunde. Klassisch ist der hypointens in T1 veränderte Wirbel, oft als solitärer Befund nur eines Wirbelkörpers. Überhaupt sind Veränderungen im Knochenmark gut erfassbare Befunde, da dieses hauptsächlich zur MRT-Signalentstehung im Bereich der Wirbelsäule beiträgt. So sind z.B. Markskonversionen nach therapeutischer Bestrahlung gut durch das hyperintens in T1 veränderte Knochenmarksignal erkennbar.
Die Meningeosis carcinomatosa ist eine diagnostisch mit nicht invasiven Maßnahmen schwer zu fassende Mitbeteiligung bei malignen Grundkrankheiten. Nahezu ausschließlich nach Kontrastmittelapplikation detektierbar sind ihre Befunde in der Bildgebung äußerst variabel, und ein negativer Befund schließt ihr Vorhandensein nicht aus. Die knötchenförmigen Verdickungen, besonders gut entlang der Cauda equina erkennbar, sind bei Meningeosis carcinomatosa beeindruckende Befunde (siehe Abbildungen auf der nächste Seite). In zweifelhaften Fällen sollte der Nachweis zytologisch erfolgen.
Primäre Tumore des Rückenmarks sind klinisch nicht primär durch Rückenschmerzen gekennzeichnet und werden aus diesem Grund hier nicht abgehandelt.
Entzündliche Erkrankungen
Der Formenkreis der entzündlichen Erkrankungen der Wirbelsäule ist differenzialdiagnostisch lang. Häufig finden sich jedoch Entzündungen der Bandscheiben mit und ohne Mitbeteiligung der benachbarten Knochen – Diszitis bzw. Spondylodiszitis. Untersuchungen nach zu schließen werden diese Erkrankungen deutlich unterschätzt. Während lange Zeit die Ätiologie als hauptsächlich spezifisch angenommen wurde (tuberkulös), erkannte man, dass akute und vor allem auch schleichende Infektionen mit anderen Erregern sehr bedeutsam sind. Als eine der Hauptinfektionsquellen gilt der Urogenitaltrakt; chronisch kranke Menschen, Diabetiker und auch suchtkranke Personen zählen ob ihrer geminderten Immunabwehrlage zu den Risikogruppen.
Die spezifischen Formen scheinen zu mehr Knochendeformität zu führen und sind oft durch charakteristische Gibbusbildungen und Vorreichen der Infektion in die Bogenwurzel gekennzeichnet. Den anderen Formen gemeinsam ist die oft lange Latenz bis zur Diagnose. Häufig macht erst der epidurale Abszess durch die Myelokompression auf die Pathologie aufmerksam. Klinisch ist neben uncharakteristischen Entzündungszeichen der lokale Klopfschmerz wegweisend.
Von den selteneren, aber beeindruckenden Befunden sei exemplarisch die Mitbeteiligung der Wirbelsäule bei der rheumatoiden Arthritis erwähnt. Insbesondere die hier auftretende Pannusbildung am Dens axis führt zu bedrohlich imponierenden Befunden mit hochgradigen Engen in Höhe des Foramen magnum.
Diagnostik
Sämtlicher apparativer Diagnostik muss ein neurologischer Status vorangehen. Danach soll die Entscheidung über Hinzuziehen einer orthopädischen Diagnostik folgen.
Zur apparativen Diagnostik stehen mehrere Möglichkeiten zur Verfügung. Dazu zählen konventionelles Röntgen, CT, MRT, Elektromyografie (EMG) und Labor. Die hohe diagnostische Genauigkeit der MRT rechtfertigt heute den primären Einsatz dieser Technik.
In den seltenen Fällen der unzureichenden Erklärung der Beschwerden oder bei fehlender Korrelation von Klinik und MRT-Befund muss je nach Fragestellung weiter untersucht werden. Im Falle des Verdachts knöcherner Veränderungen wird meist die CT verwendet.
Bieten beide Untersuchungen unzureichende Ergebnisse und besteht weiterhin der Verdacht auf segmentale Ursache der Beschwerden, ist die Untersuchung der Kennmuskeln des betreffenden Segmentes mittels EMG angeraten.
Die Labordiagnostik betrifft die Untersuchung von Blut und Liquor. Die Blutuntersuchung bietet die Möglichkeit, eventueller entzündlicher Ätiologie durch die Erhebung von Entzündungsparametern auf die Spur zu kommen (Spondylodiszitis: CRP, BSG, Blutbild), andererseits können serologische Tests auf spezielle Entzündungen durchgeführt werden (z.B. Borreliose, Herpes zoster).
Liquortests erweitern die differenzialdiagnostische Befundung auf direkt ZNS- und PNS-assoziierte Entzündungen und inkludieren die Beurteilung in Hinblick auf Meningeosis carcinomatosa. Labordiagnostik und Liquortests bleiben speziellen Verdachtsdiagnosen vorbehalten.
Therapie
Körperliche Ruhigstellung wird auch in der Akutphase nicht mehr empfohlen. Es dominiert hier die moderate Physiotherapie in Kombination mit der Gabe von Analgetika, in erster Linie aus der Klasse der nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) und Muskelrelaxantien.
Bei eingeschränkter Bewegung ist erfahrungsgemäß die Thromboseprophylaxe zu empfehlen. Opioide sind aus eigener Erfahrung hilfreich, die Datenlage wird jedoch als unzureichend eingeschätzt.
Eine Begleittherapie mit SSRI (selektive Serotonin-Reuptake-Inhibitoren) oder Kortison gilt als unwirksam oder nicht sicher belegt. In der chronischen Phase sollte ein kombiniertes Therapiekonzept aus Physiotherapie, Analgetika und Verhaltenstherapie angewendet werden.
Die operative Therapie zeigt gegenüber konservativer keine sichere Überlegenheit. Absolute Indikationen zur operativen Therapie sind: Cauda-Syndrom, Blasen- und Mastdarmstörungen und progrediente Paresen (Kraftgrad <3/5 nach der MRC-Skala).
Anhaltende Schmerzen über zwölf Wochen oder konservativ nicht therapierbare Schmerzen bei guter Korrelation von Klinik und Bildgebung sind relative Indikationen.
Für die Gruppe der minimalinvasiven Eingriffe (z.B. Wurzelblockaden, Lasertherapie) gibt es kaum Evidenzbasierte Daten.
Literatur beim Autor
Prim. Univ.-Prof. Dr. Peter Kapeller
Abteilung für Neurologie und Psychosomatik,
LKH Villach
Arbeitsgruppe Neuroimaging der Österreichischen
Gesellschaft für Neurologie (ÖGN)
Lecture Board: Dr. Michael Ackerl, Priv.-Doz. Dr. Christian Enzinger, Prim. Univ.-Prof.
Dr. Wolfgang Grisold
© MMA, CliniCum neuropsy 2/09
