Aus Angst vor einer möglichen Abhängigkeit werden viele schlaf­gestörte Patienten gar nicht oder unzureichend behandelt. Neue Substanzen versprechen heilsamen Schlaf ohne Suchtpotenzial.

Die Palette der verfügbaren Medikamente zur Therapie von Ein- und Durchschlafstörungen ist begrenzt. Benzodiazepine werden wegen des bekannten Abhängigkeitspotenzials immer seltener verordnet.

Alternativen stellen die sog. „Z-Substanzen“ (Zolpidem, Zopiclon und Zaleplon) dar. Diese Benzodiazepin-Rezeptoragonisten sind sehr wirksam, gut verträglich und weisen im Vergleich mit den klassischen „Benzos“ ein geringeres Abhängigkeitsrisiko auf. Allerdings sind sie nur für die Kurzzeitbehandlung zugelassen, schreibt Dr. Peter Geisler von der Psychiatrischen Universitätsklinik Regensburg in der Zeitschrift „Der Neurologe & Psychiater“.

Melatonin ist ein wichtiger Bestandteil unserer „inneren Uhr“ und wird auch als Schlafhormon bezeichnet. Schon in der Jugend können große interindividuelle Unterschiede im Melatoninspiegel bestehen, mit steigendem Alter nimmt die Sekretion dann stetig ab. In den USA wird natives Melatonin seit Jahren in großem Stil als Nahrungsergänzung und Schlafmittel konsumiert. Der Effekt als Hypnotikum bleibt aber fraglich. Retardiertes Melatonin wurde 2008 bei uns zur Behandlung von Schlafstörungen bei Patienten im Alter über 55 Jahre zugelassen. Bei jüngeren Menschen ließ sich keine ausreichende Wirksamkeit nachweisen.

Im Schnitt ist die Wirkung von retardiertem Melatonin eher mild ausgeprägt, jedoch können Patienten individuell sehr unterschiedlich darauf ansprechen. Eine Abhängigkeit oder schwere Nebenwirkungen sind laut Dr. Geisler jedenfalls nicht zu erwarten.

Melatonin-Agonist mit doppelter Wirkung
Ein neues Medikament mit agonistischer Wirkung an Melatonin- Rezeptoren ist Agomelatin. Es wurde kürzlich von der EU als Antidepressivum zugelassen, zeigt aber auch eine schlafstabilisierende Wirkung. Gleichzeitig ist die Substanz ein Antagonist am Serotonin-2C-Rezeptor, der normalerweise kurze Aufwachreaktionen aus dem Schlaf vermittelt. Antagonisten an diesen Rezeptoren vertiefen den Schlaf, ohne tagsüber müde zu machen, erklärte Dr. Geisler.

Weitere Hypnotika mit diesem Wirkprinzip sind noch in der Entwicklung. Sie dürften in den kommenden Jahren die Behandlung von Schlafstörungen grundlegend verändern, vermutet der Experte.

Neues gibt es auch auf dem Gebiet der „konventionellen“ Schlafmittel mit Hauptwirkung am GABA-Rezeptor. Eszopiclon, ein Verwandter von Zopiclon, ist im Gegensatz zu den anderen ZSubstanzen in den USA auch zur längerfristigen Behandlung von Schlafstörungen zugelassen. Studien zeigten eine andauernde Wirkung von bis zu einem halben Jahr. Bei uns steht die Zulassung allerdings noch aus.

Auch Schichtarbeiter haben häufig Schlafstörungen und sind bei der Arbeit dann müde. Diesem „Schichtarbeitersyndrom“ kann man mit dem intermittierenden Einsatz von Schlafmitteln beim Wechsel der Schichtlage begegnen. Zur Förderung der Wachheit ist zusätzlich der Einsatz von Modafinil möglich. Modafinil macht nicht abhängig, kann aber potenziell als „Lifestyle-Droge“ missbraucht werden. Deshalb sollte es immer mit Bedacht verordnet werden, rät der Schlafmediziner.

AW/AZ

Peter Geisler, DNP 2009; 10: 58 – 60

Bevor man ein Schlafmittel verordnet, sollte eine intensive Differenzialdiagnostik erfolgen. Neben den bekannten neurologischen und psychiatrischen Erkrankungen müssen v.a. die folgenden Leiden ausgeschlossen werden:

• Schlafapnoe:
  Berichtet ein Patient mit Schlafstörungen über Schnarchen, sollte zumindest eine kardiorespiratorische Polygraphie („Apnoe-Screening“) veranlasst werden.
• Restless-Legs-Syndrom (RLS):
  Durch die klinischen Diagnosekriterien (Bewegungsdrang, Missempfindungen der Beine, Besserung durch Bewegung, Betonung abends und nachts) ist das RLS einfach und sicher zu diagnostizieren.

Bei Schlafstörungen sollten diese Symptome explizit abgefragt werden, weil Patienten sie oft nicht von sich aus äußern. Im Zweifelsfall empfiehlt sich eine Untersuchung im Schlaflabor.

Depressionen und Schlafstörungen gehen häufig Hand in Hand. Hypnotika wurden bei depressiven Patienten bisher aber eher zurückhaltend eingesetzt. Man rechnete damit, dass ein späteres Absetzen dieser Medikamente mehr Schaden anrichten als Nutzen bringen würde. In einer aktuellen Studie profitierten depressive und schlafgestörte Patienten aber von einer Therapie mit Fluoxetin plus Eszopiclon. Gegenüber einer Monotherapie mit Fluoxetin war die Kombination sowohl in Bezug auf die Schlafparameter als auch hinsichtlich der Depressions-Scores überlegen. Der befürchtete Rebound-Effekt blieb aus.

© MMA, Medical Tribune • 41. Jahrgang • Nr. 25/2009